Штамп
органа внутренних дел
(Госавтоинспеции)
| |
Заполняется в соответствии с
приложением № 11
К методическим рекомендациям по организации деятельности ОВД
при производстве по делам об административных правонарушениях
в области дорожного движения.
на №_______________от "__" _____________200_ г.
(В случае невыяснения обстоятельств аварии направляется
сообщение, а справка ф. 2 не заполняется).
|
|
| СПРАВКА |
| ___________________________________________________________________________________ |
| (наименование органа внутренних дел, ГАИ, следственного отдела) |
| сообщает, что "_____"_________ 200___ г. в "______" часов "______" минут |
| поступило и зарегистрировано в журнале учета за № ____________ заявление (сообщение) |
о повреждении автомобиля (мотоцикла) в результате дорожно
- транспортного
происшествия:_______________________________________________________________________ |
| ___________________________________________________________________________________ |
| (вид ДТП: столкновение, опрокидывание, наезд на препятствие, наезд на транспортное средство и прочее) |
| ___________________________________________________________________________________ |
| имевшего место по адресу: _____________________________________________________________ |
| (указать место происшествия) |
| ___________________________________________________________________________________ |
| ___________________________________________________________________________________ |
| В дорожно - транспортном происшествии участвовали: |
| 1. _________________________________________________________________________________ |
| (вид автотранспортного средства) |
| марки (модели) _____________________________ номерной знак
_____________________________ |
| принадлежащий ______________________________________________________________________ |
| (фамилия, имя, отчество, адрес владельца) |
| ___________________________________________________________________________________ |
| (наименование и адрес предприятия, телефон) |
| которым управлял____________________________________________________________________ |
| (фамилия, имя, отчество водителя, |
| ___________________________________________________________________________________ |
| место жительства, работы) |
| на основании_________________________________________________________________________ |
| (собственности, доверенность (дата, номер), путевого листа (дата, номер)) |
| находившийся _______________________________________________________________________ |
| (в трезвом состоянии, в состоянии опьянения) |
| имевший водительское удостоверение данной категории _____________________________________ |
|
(да, нет) |
| 2. __________________________________________________________________________________ |
| (вид транспортного средства) |
| марки (модели) _________________________________ номерной знак
_________________________ |
| принадлежащий ______________________________________________________________________ |
| (фамилия, имя, отчество, адрес владельца) |
| ____________________________________________________________________________________ |
|
(наименование и адрес предприятия, телефон)
|
| которым управлял _____________________________________________________________________ |
| (фамилия, имя, отчество водителя, |
| _____________________________________________________________________________________ |
| место жительства, работы) |
| на основании__________________________________________________________________________ |
| (собственности, доверенность (дата, номер), путевого листа (дата, номер)) |
| находившийся ________________________________________________________________________ |
| (в трезвом состоянии, в состоянии опьянения) |
| имевший водительское удостоверение данной категории ______________________________________ |
|
(да, нет) |
| При наружном осмотре автотранспортного средства установлены следующие |
внешние повреждения:
1-е транспортное средство марки ______________________________гос. номер
____________________ |
| ______________________________________________________________________________________ |
| ______________________________________________________________________________________ |
| ______________________________________________________________________________________ |
| ______________________________________________________________________________________ |
| ______________________________________________________________________________________ |
| 2-е транспортное средство марки_________________________________гос. номер
_________________ |
| ______________________________________________________________________________________ |
| ______________________________________________________________________________________ |
| ______________________________________________________________________________________ |
| ______________________________________________________________________________________ |
| ______________________________________________________________________________________ |
| Составлен протокол об административном правонарушении _____________________________________ |
| ______________________________________________________________________________________ |
| (указать, в отношении кого, существо нарушения, пункт правил дорожного движения, |
| ______________________________________________________________________________________ |
| дату и номер протокола, номер и дату административного дела или постановления, |
| ______________________________________________________________________________________ |
| вынесенного судом или ОВД) |
| _______________________________________________________________________________________ |
| _______________________________________________________________________________________ |
| _______________________________________________________________________________________ |
| _______________________________________________________________________________________ |
_______________________________________________________________________________________
|
_______________________________
(подпись)
М.П.
|
|
Начальник (следователь)
__________________________________________
(наименование органа внутренних дел)
__________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
|
|
автострахование
