| Данные об организации
|
* Наименование организации:
|
* Ф. И. О. руководителя:
|
| * Тел:
|
* Ф. И. О. лица, отвечающего за страхование:
|
| * Тел:
|
* Адрес(а) офиса(ов) филиала(ов) и имена их руководителей:
|
* Когда основана фирма (MM.DD.YYYY):
|
| Состоите ли членом соответствующей
профессиональной ассоциации?
|
Да
|
|
Нет
|
Если "Да", укажите название
|
| За последние пять лет:
|
| Изменялось ли название
фирмы?
|
Да
|
|
Нет
|
| Покупались ли другие фирмы?
|
Да
|
|
Нет
|
| Производилось ли слияние?
|
Да
|
|
Нет
|
Поясните все ответы "Да":
|
Данные обо всех практикующих
сотрудниках фирмы
(в т.ч. и по договорам)
|
| Ф.И.О. |
Квалификация, общий профессиональный стаж |
Пост, занимаемый в компании, и с какого времени |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Общее количество сотрудников
(чел.)
|
| Структура персонала
|
Кол-во |
| Руководящий состав
|
|
Бухгалтерия
|
|
Технический персонал
|
|
| Всего
|
|
|
Дополнительные сведения
|
| Владеет ли или контролирует
Ваша фирма (либо какой-либо сотрудник фирмы)
каким-либо банком, трастовой компанией, кредитной или
ипотечной организацией, риэлторской компанией
и т.п.?
|
Да
|
|
Нет
|
Если "Да", укажите,
какими:
|
| Выполняет ли какой-либо
партнер, руководитель или сотрудник работу квалификатора,
доверителя или получателя в делах по банкротству?
|
Да
|
|
Нет
|
Если "Да", укажите,
какую:
|
Вид и объем Вашей настоящей
или планируемой деятельности
Опишите Вашу фирму, указав в %% от общего планируемого гонорара:
|
| Налогообложение: |
%
|
| Консалтинг: |
%
|
| Проверка годовых отчетов: |
%
|
| Аудит: |
%
|
| Регистрация акций: |
%
|
| Несостоятельность/ликвидация: |
%
|
| Консультации по управлению: |
%
|
Иное, (укажите)
|
%
|
| Всего |
%
|
| Деятельность за границей
|
| Занимается или занималась ли
ранее Ваша фирма операциями за границей?
|
Да
|
|
Нет
|
| если «да», укажите:
|
a) В каких странах и какую долю общего
бизнеса составляли эти операции:
|
б) Методы их проведения:
|
| Гонорары
|
| Пожалуйста укажите сроки Вашего
финансового года |
|
Валовой
гонорар за:
|
а) прошлый финансовый год:
|
|
б) текущий финансовый год (ожидаемые):
|
|
в) следующий финансовый год (предположительные):
|
|
| Предыдущее страхование/прошлые
претензии
|
| Были ли Вы ранее застрахованы?
|
Да
|
|
Нет
|
| Подробности предыдущих страхований
|
| Было ли Вам отказано в
страховании ранее?
|
Да
|
|
Нет
|
| Претензии
|
| Известны ли Вашей
фирме обстоятельства или происшествия, которые могут послужить
поводом для предъявления претензии?
|
Да
|
|
Нет
|
Предъявлялись ли претензии к Вашей
фирме за последние пять лет?
|
Да
|
|
Нет
|
Если да, сообщите на какую сумму и причину каждой претензии.
|
| Требуемое покрытие
|
Лимит ответственности
по одной претензии
|
|
Совокупный лимит
|
|
| Франшиза страхователя
по каждой претензии.
|
Да
|
|
Нет
|
| Требуемый период страхования
|
Период страхования:
|
мес.
|
| Дополнения к базовому покрытию
|
Расширение покрытия на убытки,
вызванные профессиональной ошибкой в течение ретроактивного
(прошедшего) периода
|
Да
|
|
Нет
|
Если "Да", то укажите период
|
Утрата документов
|
Да
|
|
Нет
|
| Присоединившиеся/ушедшие партнеры
|
| а) новые:
|
Да
|
|
Нет
|
б) бывшие:
|
Да
|
|
Нет
|
| Ответственность перед третьими лицами
|
| Ответственность перед третьими лицами:
|
Да
|
|
Нет
|
Если "Да",
поясните:
|
Иные (поясните, какие):
|
|
|
|
|
автострахование
