| Данные об организации
|
* Наименование организации:
|
* Ф. И. О. руководителя:
|
| * Тел:
|
* Ф. И. О. лица, отвечающего за страхование:
|
| * Тел:
|
* Адрес(а) офиса(ов) филиала(ов) и имена их руководителей:
|
* Когда основана фирма (MM.DD.YYYY):
|
| За последние 5 лет: изменялось ли название
фирмы, приобреталась ли она другой компанией, сливалась ли с другой
компанией?
|
Да
|
|
Нет
|
| Членство в профессиональной ассоциации?
|
Да
|
|
Нет
|
| Данные о всех практикующих руководителях
или партнерах
|
| Ф.И.О. |
Квалификация, общий профессиональный стаж |
Пост, занимаемый в компании, и с какого времени |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Структура персонала
|
| Структура персонала
|
Кол-во
|
| Руководители, партнеры или администраторы
|
|
Юристы/адвокаты юр.консульты
|
|
Другие сотрудники за исключением машинисток
и технического персонала (пожалуйста опишите)
|
|
| Машинистки и технический персонал |
|
| Всего |
|
|
Имущество компании и её владельцев
|
| Владеет ли или имеет финансовый
контроль Ваша фирма, ее глава, партнер или менеджер каким-либо банком,
кредитной или трастовой компанией, или компанией, занимающейся недвижимостью,
является ли кто-нибудь из них исполнителем, попечителем, доверенным
лицом, директором или секретарем компании?
|
Да
|
|
Нет
|
| Характер и объем Вашей настоящей
и планируемой деятельности
|
| Опишите работу Вашей фирмы, указав процент валового дохода,
который будет получен в текущем финансовом году от следующих видов деятельности. |
| Судебные дела |
% |
Передача прав на недвижимость
|
% |
| Работа с имуществом |
% |
| Корпоративное право |
% |
| Патенты |
% |
| Коммерческие дела |
% |
Иное, пожалуйста опишите
|
% |
| Всего |
% |
| Деятельность за границей
|
| Занимается или занималась ли
ранее Ваша фирма операциями за границей?
|
Да
|
|
Нет
|
| если «да», укажите:
|
a) В каких странах и какую долю общего
бизнеса составляли эти операции:
|
б) Методы их проведения:
|
| Гонорары
|
| Пожалуйста укажите сроки Вашего
финансового года |
|
Валовой
гонорар за:
|
а) прошлый финансовый год:
|
|
б) текущий финансовый год (ожидаемые):
|
|
в) следующий финансовый год (предположительные):
|
|
| Предыдущее страхование/прошлые
претензии
|
| Были ли Вы ранее застрахованы?
|
Да
|
|
Нет
|
| Подробности предыдущих страхований
|
| Было ли Вам отказано в
страховании ранее?
|
Да
|
|
Нет
|
| Претензии
|
| Известны ли Вашей
фирме обстоятельства или происшествия, которые могут послужить
поводом для предъявления претензии?
|
Да
|
|
Нет
|
Предъявлялись ли претензии к Вашей
фирме за последние пять лет?
|
Да
|
|
Нет
|
Если да, сообщите на какую сумму и причину каждой претензии.
|
| Требуемое покрытие
|
Лимит ответственности
по одной претензии
|
|
Совокупный лимит
|
|
| Франшиза страхователя
по каждой претензии.
|
Да
|
|
Нет
|
| Дополнения к основному страховому
покрытию
|
Увеличение продолжительности периода
предъявления претензии
Если да, то на какую сумму?
|
Да
|
|
Нет
|
Утрата документов
|
Да
|
|
Нет
|
| Присоединившиеся/ушедшие партнеры
|
| а) присоединившиеся партнеры
|
Да
|
|
Нет
|
б) ушедшие партнеры
|
Да
|
|
Нет
|
|
|
|
|
автострахование
